Возможно прохождение обследования за один день.
Предварительная запись по телефону – +7(351) 2-789-761
С понедельника по пятницу, с 10-00 до 19-00.
Из главы «Воспалительные заболевания уретры и простато-везикулярного комплекса» монографии А.В. Сагалова «Амбулаторно-поликлиническая андрология».
1. ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ
2. ЭТИОЛОГИЯ, ПАТОГЕНЕЗ И КЛИНИКА ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ УРЕТРЫ
— ОСТРЫЙ УРЕТРИТ
— ХРОНИЧЕСКИЙ УРЕТРИТ
3. КЛАССИФИКАЦИЯ УРЕТРИТОВ
4. ДИАГНОСТИКА УРЕТРИТОВ
5. ЛЕЧЕНИЕ УРЕТРИТОВ
УРЕТРИТ – это воспалительный процесс в мочеиспускательном канале (уретре), вызванный различными микроорганизмами. Возможно распространение инфекции в зону предстательной железы с формированием простатита.
ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ
Рост числа внебрачных половых контактов, низкий уровень половой культуры населения, снижение качества и эффективности профилактической и лечебной работы медицинских учреждений вследствие недостаточного финансирования привели к резкому росту заболеваемости воспалительными процессами уретры и простато-везикулярного комплекса, как правило, передающихся половым путем. Изменился спектр микрофлоры, увеличилось количество штаммов микроорганизмов, сохранивших свои патогенные свойства после неполноценного, неадекватного предыдущего лечения.
Критерием наличия воспалительного процесса является ПРИСУТСТВИЕ ЛЕЙКОЦИТОВ в содержимом уретры. Существуют два разрушающих стенку воздействия: МЕХАНИЧЕСКАЯ (химическая и т.п.) травма и поражение стенки МИКРООРГАНИЗМАМИ. Возможно также сочетание этих двух факторов.
В норме на первом сантиметре уретры количество микроорганизмов может быть значительным, на втором – меньше, на третьем – еще меньше. Пятый сантиметр уретры и все, что расположено выше ДОЛЖНО БЫТЬ СТЕРИЛЬНЫМ.
Присутствие любых микроорганизмов в любых количествах подразумевает ИНФИЦИРОВАНИЕ зоны этими микробами. Какие именно микроорганизмы (банальные, условно-патогенные, венерические) вызвали воспалительный процесс важно знать только с точки зрения правильного назначения лечения.
Мы не лечим МИКРОБА!!! Мы лечим ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЙ ПРОЦЕСС, локализованный в определенном МЕСТЕ, протекающий с определенной АКТИВНОСТЬЮ, вызванный определенным МИКРООРГАНИЗМОМ.
Реальное поступление значительного количества патогенов в зону половых органов мужчины возможно только в одном случае – если у партнерши во влагалище увеличивается количество микроорганизмов (иногда даже без воспалительного процесса – по типу бактериального вагиноза и т.п.). Наличие баланопостита (воспалительного процесса на головке полового члена и крайней плоти) также может вызвать дистальный уретрит (слабой, умеренной степени активности).
«Входные ворота» в половые органы у мужчины – маленькое отверстие (1-2 мм в диаметре), плотно закрытое губками уретры, у женщины – несколько сантиметров, слабо прикрытое большими и малыми половыми губами. РИСК ВНЕДРЕНИЯ микрофлоры у женщин примерно в 100 раз выше, чем у мужчин. Поэтому МИКРОФЛОРА СНАЧАЛА ПОПАДАЕТ В ПОЛОВЫЕ ПУТИ ЖЕНЩИНЫ и только затем инфицирует половые пути мужчины. В дальнейшем при каждом семяизвержении мужчина со спермой «сбрасывает» во влагалище «своих» микробов, поддерживая неблагополучие у половой партнерши. Если пара живет РЕГУЛЯРНОЙ половой жизнью БЕЗ ПРЕЗЕРВАТИВА ДЛИТЕЛЬНОЕ ВРЕМЯ, происходит «ВЫРАВНИВАНИЕ МИКРОФЛОРЫ» в половых путях обоих партнеров. Чем выше степень активности воспалительного процесса у одного партнера, тем ВЫШЕ ВЕРОЯТНОСТЬ инфицирования и СТЕПЕНЬ АКТИВНОСТИ воспалительного процесса у второго партнера.
ПО ФАКТУ НАЛИЧИЯ условно-патогенной микрофлоры у одного из партнеров, живущих регулярной половой жизнью без презерватива длительное время (более 20 контактов) подразумевается НЕОБХОДИМОСТЬ ЛЕЧЕНИЯ ВТОРОГО ПАРТНЕРА даже при отрицательном у него анализе.
При наличии воспалительных процессов в половых путях мужчины необходимы ОБЯЗАТЕЛЬНОЕ ПАРАЛЛЕЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ И ЛЕЧЕНИЕ ПОСТОЯННОЙ ПОЛОВОЙ ПАРТНЕРШИ.
Только один метод предохранения от инфицирования считается наиболее эффективным – использование презерватива. Но и он НЕ ГАРАНТИРУЕТ 100% ЗАЩИТЫ. Все остальные варианты предохранения (25-75% эффективности) не могут быть рекомендованы к практическому применению.
ЭТИОЛОГИЯ, ПАТОГЕНЕЗ И КЛИНИКА ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ УРЕТРЫ
Мочеиспускательный канал у мужчин представляет собой длинную мышечно-элластическую трубку, выстланную изнутри тонкой слизистой. Повреждение ее любым фактором (травма, внедрение микрофлоры, эндоуретральные манипуляции и т. д.) приводит к развитию воспалительного процесса (септического или асептического) в зоне поражения. Сфинктер надежно отграничивает уретру от зоны почек и мочевого пузыря. Регулярное промывание мочеиспускательного канала мочой смывает из зоны уретральное содержимое вплоть до полного удаления поступивших микроорганизмов.
Заболевание может начинаться остро и переходить в хроническое (нередко – рецидивирующее, с периодическими обострениями) течение, а может и изначально иметь хроническое, бессимптомное течение и выявляться только при лабораторном обследовании.
Острый уретрит характеризуется наличием обильных мутных, желто-белых или желтых (гнойных) выделений, резью, зудом, неприятными ощущениями по ходу уретры, значительно усиливающимися при мочеиспускании, нередко присоединяется учащенное мочеиспускание (из-за нарушения функции сфинктера мочевого пузыря).
Хроническое течение воспалительного процесса в уретре отличается более стертой картиной (незначительные выделения чаще по утрам, периодически или постоянно небольшой зуд, резь в уретре, слегка усиливающиеся при мочеиспускании и т. д.). Процесс может активироваться после половых контактов, приема алкоголя и др. с постепенным возвратом к исходному состоянию. Длительное протекание воспалительного процесса в мочеиспускательном канале часто приводит к внедрению микроорганизмов в предстательную железу и семенные пузырьки с развитием хронического простатита и везикулита.
Внедрение микроорганизмов в мочеиспускательный канал с развитием воспалительного процесса приводит к следующим последствиям:
1. инфицируются смежные зоны (предстательная железа (простата), семенные пузырьки);
2. за счет отека стенки и нарушения работы сфинктера мочевого пузыря нарушается мочеиспускание (учащенное, затрудненное);
3. микробы попадают в сперму, облепляют сперматозоиды, понижая вероятность беременности;
4. микроорганизмы при семяизвержении попадают в половые пути партнерши, провоцируя развитие у нее воспалительного процесса.
ОСТРЫЙ УРЕТРИТ
Под термином «острый уретрит» подразумевается (1) НЕДАВНО ВОЗНИКШИЙ (2) ВЫСОКОАКТИВНЫЙ воспалительный процесс.
Острые воспалительные заболевания в мочеиспускательном канале возникают при:
· внедрении высокоагрессивных микроорганизмов (диплококк Нейссера, влагалищная трихомонада);
· массивном поступлении менее агрессивной (условно-патогенной, банальной) микрофлоры;
· поступлении комбинации из нескольких микроорганизмов (микст-инфекция), каждый из которых по отдельности не может вызвать воспаление высокой степени активности;
· поступлении дополнительной микрофлоры к уже имеющейся в зоне вялотекущего воспалительного процесса;
· активации условно-патогенной (банальной) микрофлоры на фоне неблагоприятных общих или местных факторов (переохлаждение, местная травматизация уретры при манипуляциях и т. п.).
Необходимо учесть, что последние два пункта – это на самом деле не истинный острый воспалительный процесс, а обострение хронического. Правда тактические подходы во всех случаях будут одни и те же.
У части пациентов после окончания лечения воспалительный процесс теряет высокую степень активности и переходит в хроническое состояние. Возможно также распространение воспалительного процесса (простатит, везикулит, орхит, эпидидимит) за счет восходящего заноса микроорганизмов.
ХРОНИЧЕСКИЙ УРЕТРИТ
Хронический воспалительный процесс в половых органах мужчины, как правило, не бывает локализован в одном органе. В большей или меньшей степени в процесс вовлекаются смежные зоны. Поэтому при назначении лечения по поводу хронических воспалительных процессов данной локализации рекомендуется подразумевать ХРОНИЧЕСКИЙ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЙ ПРОЦЕСС УРЕТРЫ И ПРОСТАТО-ВЕЗИКУЛЯРНОГО КОМПЛЕКСА. Необходимо назначать лечебные мероприятия, санирующие весь объем возможных локализаций этого воспалительного процесса.
В подавляющем большинстве случаев ХРОНИЧЕСКИЙ УРЕТРИТ невенерической этиологии как самостоятельное заболевание НЕ СУЩЕСТВУЕТ. Это – следствие регулярного микробного обсеменения мочеиспускательного канала с развитием воспалительной реакции и периодическим самоочищением.
Поэтому необходимо прекратить дальнейшее поступление микрофлоры в зону.
КЛАССИФИКАЦИЯ УРЕТРИТОВ
ПО ЭТИОЛОГИЧЕСКИМ ФАКТОРАМ:
1. Инфекционные уретриты (специфические и неспецифические):
· бактериальные;
· хламидийные;
· микоплазменные (уреаплазменные);
· трихомонадные;
· гарднереллезные;
· гонококковые;
· вирусные;
· кандидомикозные;
· смешанные (микст-инфекция).
2. Неинфекционные уретриты
· травматические:
– механическая травма;
– химический ожог слизистой;
– ятрогенные травмы (катетеризация, бужирование, введение лекарственных средств и др.).
· аллергические;
· прочие.
ПО ТЕЧЕНИЮ:
1. Острые;
2. Подострые;
3. Хронические:
· в стадии обострения;
· вне обострения.
ПО СТЕПЕНИ АКТИВНОСТИ ВОСПАЛИТЕЛЬНОГО ПРОЦЕССА:
1. Высокой степени активности;
2. Средней (умеренной) степени активности;
3. Слабоактивный.
ПО НАЛИЧИЮ КЛИНИЧЕСКИХ ПРОЯВЛЕНИЙ:
1. С клиническими проявлениями;
2. Бессимптомные.
ДИАГНОСТИКА УРЕТРИТОВ
ЖАЛОБЫ, предъявляемые при наличии уретрита можно разделить на несколько групп:
1. БОЛИ И/ИЛИ ДИСКОМФОРТ
· разной степени выраженности, могут полностью отсутствовать;
· локализованные в области головки, ствола или корня члена;
· периодические (от нескольких минут до нескольких дней) или постоянные;
· в виде жжения, зуда, рези;
· возникающие только в процессе мочеиспускания или не связанные с мочеиспусканием;
· возникающие или усиливающиеся после полового контакта или мастурбации.
2. ВЫДЕЛЕНИЯ
· обильные, необильные;
· периодические, постоянные, только утром;
· прозрачные (слизь), белые, желтые (гной);
· со временем изменяющие количество, частоту, цвет.
3. В АНАМНЕЗЕ нередко отмечаются:
· половые контакты с сомнительными половыми партнершами;
· контакты без предохранения от инфицирования презервативом или непостоянное использование презерватива;
· другие варианты предохранения, которые не гарантируют высокую степень защиты от инфицирования:
– помочиться после полового акта;
– подмыться после полового акта;
– обмыть половой член и промыть уретру мирамистином или хлоргексидином.
· наличие у постоянной половой партнерши заболеваний, повышающих количество микрофлоры в зоне влагалища (кандидоз (молочница), эрозия шейки матки, бактериальный вагиноз и т.д.);
· наличие у половой партнерши других половых партнеров.
ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА основана на ФАКТЕ ОБНАРУЖЕНИЯ воспалительного процесса (лейкоцитов) в уретре, определении СТЕПЕНИ его ВЫРАЖЕННОСТИ и идентификации МИКРОФЛОРЫ, вызвавшей этот воспалительный процесс.
В нашем центре проводится исследование мазков из мочеиспускательного канала с ФОТОФИКСАЦИЕЙ всех выявленных изменений, что обеспечивает абсолютную достоверность лабораторного исследования. Снимки микроскопической картины прикладываются к бланку каждого анализа.
Фото 1. Большое количество банальной (коккобациллярной микрофлоры на эпителиальных клетках).
Фото 2. Сегментоядерные лейкоциты диффузно и скоплениями.
Комплексное обследование включает в себя:
1. МАЗОК (общий) из дистального отдела уретры;
2. Анализы на УСЛОВНО-ПАТОГЕННУЮ МИКРОФЛОРУ (ИППП) методом ПЦР (на аппаратах «Real-time»). Другие диагностические методы являются менее достоверными.
3. БАКТЕРИОЛОГИЧЕСКОЕ исследование материала с губок уретры, поверхности головки полового члена и выделений из мочеиспускательного канала.
Таблица 1. Микробный пейзаж при воспалительных процессах уретры и простато-везикулярного комплекса.
|
Микрофлора |
% |
|
ИППП - гонококки, трихомонады |
1,6 |
|
ИППП - бактерии: |
26,9 |
|
- хламидии |
3,5 |
|
- уреаплазмы |
8,5 |
|
- микоплазмы |
4,0 |
|
- гарднереллы |
10,9 |
|
ИППП - вирусы: |
5,5 |
|
- вирус простого герпеса |
2,0 |
|
- цитомегаловирус |
- |
|
- вирус папилломы человека |
3,5 |
|
«Банальная» микрофлора – кишечная группа |
22,3 |
ЛЕЧЕНИЕ УРЕТРИТОВ
Любое нарушение целостности слизистой уретры приводит к воспалительной реакции в зоне повреждения. Поэтому целью лечения является ликвидация воздействия травмирующего фактора и создание благоприятных условий процессов восстановления.
Слизистая уретры способна к быстрому САМОВОССТАНОВЛЕНИЮ.
Активность воспалительного процесса и эффективность лечения в значительной степени зависят от вида микроорганизмов. Можно разделить все микроорганизмы на несколько групп, для каждой из которых присущи свои тактические подходы:
· ВЫСОКОАГРЕССИВНЫЕ микроорганизмы (диплококки Нейссера и др.) требуют назначения экстренной массивной специфической терапии.
· УСЛОВНО-ПАТОГЕННАЯ микрофлора (хламидии, уреаплазмы и т.п.) не могут вызывать значительной степени активности воспалительные процессы, требует обязательной плановой санации (комплексное курсовое лечение).
· БАНАЛЬНАЯ микрофлора, вызывающая слабоактивные хронические воспалительные процессы, требует назначения планового комплексного лечения.
· ТРИХОМОНАДНАЯ и ГАРДНЕРЕЛЛЕЗНАЯ инфекции встречаются достаточно часто и требуют назначения препаратов соответствующей направленности как ОБЯЗАТЕЛЬНОЕ ДОПОЛНЕНИЕ к антибиотикотерапии.
· АНАЭРОБНАЯ микрофлора идентифицируется достаточно сложно, встречается часто в составе банальной микрофлоры, требует добавления к антибиотикам соответствующих препаратов.
Микрофлора %
ИППП - гонококки, трихомонады 1,6
ИППП - бактерии: 26,9
- хламидии 3,5
- уреаплазмы 8,5
- микоплазмы 4,0
- гарднереллы 10,9
ИППП - вирусы: 5,5
- вирус простого герпеса 2,0
- цитомегаловирус -
- вирус папилломы человека 3,5
«Банальная» микрофлора – кишечная группа 22,3
· В подавляющем большинстве случаев имеет место МИКСТ-ИНФЕКЦИЯ – смесь из двух или нескольких банальных (или условно-патогенных и банальных) микроорганизмов. Активность воспалительного процесса определяется именно полученной КОМБИНАЦИЕЙ и может быть разной степени выраженности. Проводится комплексное лечение.
· Особое значение имеет наличие КИШЕЧНОЙ МИКРОФЛОРЫ (Enterococcus fecalis и Escherichia Coli). Иммунная система очень слабо реагирует на их присутствие на слизистой половых органов. И, несмотря на невысокую (почти всегда) степень активности воспалительного процесса, эффективность лечения в данном случае крайне низкая. Нередко требуются повторные курсы лечения.
· ВИРУСНАЯ инфекция практически никогда не вызывает воспалительный процесс на слизистых половых органов. Требует обязательного лечения вследствие негативного воздействия на другие аспекты (бесплодие и невынашивание беременности, возникновение кондилом и т.д.).
· ГРИБКОВАЯ (кандидозная) инфекция, являющаяся крайне важной у женщин (слизистая влагалища имеет высокую предрасположенность к кандидам), у мужчин не имеет самостоятельного значения. Опасность с точки зрения инфицирования представляет поступление вместе с кандидами банальных микроорганизмов, которые на фоне кандидозного поражения слизистой легче внедряются и будут вызывать развитие воспалительного процесса, как в уретре, так и в зоне простато-везикулярного комплекса.
Обязательно надо учитывать факт наличия предыдущего лечения в последние 3-6, до 12 месяцев (особенно с использованием антибиотиков). Оптимальным является получение информации о:
· состоянии организма до лечения (жалобы, анамнез, анализы);
· проведенном лечении: препараты (дозы, длительность), процедуры (виды, количество);
· состоянии организма после лечения: (жалобы, анализы) непосредственно после окончания и отдаленные результаты.
ВСЕ ТАБЛЕТИРОВАННЫЕ ПРЕПАРАТЫ НЕЛЬЗЯ ПРИНИМАТЬ НА ПУСТОЙ ЖЕЛУДОК.
Необходимо исключить алкоголь на время противовоспалительного лечения. Что касается всех остальных факторов (пищевой, физический, температурный и т.д.), нагрузки возможны только «умеренные».
Внедрение микроорганизмов в уретру (при половых контактах, баланопоститах и нарушении гигиенических мероприятий, эндоуретральных манипуляциях и физиопроцедурах) может привести к развитию острого (подострого, первично-хронического) уретрита и только в дальнейшем, вследствие восходящей инфекции может присоединиться воспалительный процесс в предстательной железе. Лечение должно быть КОМПЛЕКСНЫМ, длительностью НЕ МЕНЕЕ 10 ДНЕЙ. Подбор препаратов производится в соответствии со степенью активности воспалительного процесса и выявленными микроорганизмами.
Лечение включает в себя:
1. АНТИБИОТИКОТЕРАПИЯ. Исходя из нашего многолетнего практического опыта, мы рекомендуем отдавать предпочтение пусть и более дорогим, но ОРИГИНАЛЬНЫМ антибиотикам (преимущественно европейского, американского производства).
2. Противомикробные препараты ОРНИДАЗОЛ (Дазолик, Тиберал) и МЕТРОНИДАЗОЛ (Трихопол) обладают противотрихомонадным, противогарднереллезным действием, а также элиминируют анаэробную микрофлору. Их необходимо добавлять в комплексное лечение к антибиотикам.
Подавляющее большинство воспалительных процессов в половых органах – это микст-инфекция (смесь нескольких микроорганизмов). Добавление к антибиотикам ОРНИДАЗОЛА (метронидазола) расширяет спектр противомикробного воздействия этого комплексного лечения.
3. Предотвращение ПОВТОРНОГО ИНФИЦИРОВАНИЯ в процессе лечения является принципиально важной позицией для получения положительного эффекта от лечения. Возможны ИЗОЛЯЦИЯ ПРЕЗЕРВАТИВОМ и ОТСУТСТВИЕ ПОЛОВЫХ КОНТАКТОВ (замена их на мастурбацию). Необходимо понимать, что половые контакты с использованием презерватива не являются 100% гарантией защиты от переноса микрофлоры из влагалища женщины в концевой отдел уретры мужчины.
«ДЫРЯВЫХ» ПРЕЗЕРВАТИВОВ НЕ БЫВАЕТ. Бывают другие варианты переноса микрофлоры в процессе половой жизни.
Перенос микрофлоры возможен в следующих случаях:
· В процессе прелюдии (любовной игры) руками или контактом кожи головки полового члена и наружных половых органов женщины.
· В процессе полового акта презерватив может слететь или порваться.
· После полового акта, сняв презерватив, нельзя этими же пальцами, выпачканными влагалищным содержимым, браться за головку полового члена.
· При обмывании после контакта вагинальное содержимое с корня члена и лобка может стекать на головку полового члена. Поэтому мы рекомендуем сначала обмыть половой член, лобок, мошонку с мылом и только после этого снимать презерватив и домываться.
· Если не обмывать половые органы после контакта, существует риск переноса вагинального содержимого с корня члена, лобка на головку нижним бельем.
· Мы не смогли вспомнить ни одного случая обращения мужчины с возникновением или обострением воспалительных процессов половых органов после минета, сделанного постоянной половой партнершей.
Надежную изоляцию презервативом необходимо сохранять ДО ПОЛУЧЕНИЯ НОРМАЛЬНЫХ КОНТРОЛЬНЫХ АНАЛИЗОВ ОБОИХ ПАРТНЕРОВ ПОСЛЕ ОКОНЧАНИЯ ИХ ЛЕЧЕНИЯ.
4. ЛЕЧЕНИЕ ПОСТОЯННОЙ ПОЛОВОЙ ПАРТНЕРШИ является обязательной составной частью эффективного лечения хронического уретрита.
5. Все остальные варианты лечения (иммуностимуляция, введение лекарственных веществ в уретру, БАДы и т.д. и т.п.) с практической точки зрения являются малоэффективными и не рекомендуются к практическому применению.
В нашей Клинике схема лечения подбирается индивидуально для каждого пациента и зависит от степени активности и распространенности воспалительного процесса, а также вида микроорганизмов его вызывающих.